Новости Публикации Популярное Наука и открытия Файлы Медучреждения
Контакты | Contacts Вход PDA

Шаблоны записей первичного приема стоматолога в медицинской карте

Шаблоны - карточек стоматолога, помогут молодому врачу сориентироваться в написании первичной медицинской документации и сократить время на описание стандартных диагнозов на приеме врача стоматолога.

Хронический периодонтит

Пример записи в медицинской карте при хроническом периодонтите на приеме врача стоматолога. Шаблон сделан для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Дата ____________________

Жалобы: нет, на разрушение коронки (ок) _________ зуба (ов), постоянные, периодические, слабые,

умеренные боли, чувство тяжести, распирания, неловкости в ____________________ зубе (ах), обратился (лась) с целью санации

Анамнез: ____________ зуб (ы) постепенно разрушался (лись). Ранее лечен (ы) по поводу кариеса. Пломба сохранена, выпала (частично), боли появились __________________ назад, периодически повторяются. Сопровождаются появлением свища. За помощью не обращался (лась).

Объективно: Внешних изменений челюстно-лицевой области нет, лимфатические узлы не увеличены, увеличены ______________, болезненные, безболезненные, подвижные, неподвижные, плотные, мягкие, эластичные. Коронка (и) ______ зуба (ов), изменена (ы) в цвете, разрушена (ы) на 1/2, 2/3, полностью. На _____________________________________ поверхности (ях) ___ зуба (ов), глубокие кариозная (ые) полость (и), полость зуба (ов) вскрыта, не вскрыта, зондирование безболезненное, перкуссия безболезненная, слабо болезненная. В канале (ах) ___________ зуба (ов) серозно-геморрагическое, гнойное отделяемое, нет отделяемого. Слизистая оболочка десны в проекции верхушки корня ___________ зуба (ов) бледно-розового цвета, гиперемированная отечная. Пальпация по переходной складке безболезненная, болезненная. Устье свищевого хода: нет, есть. Отделяемое скудное, серозно-геморрагическое, гнойное, нет.

R-графия: ______________________ зуба (ов). Канал (ы) частично запломбирован (ы), расширение периодонтальной щели;

очаг деструкции костной ткани в области верхушки (ек) корня (ей)__________зуба (ов) правильной, округлой формы с четкими, нечеткими границами, d _______ мм.; разрежение костной ткани пламевидной формы с неровными краями, кортикальная пластинка сохранена, разрушена на ______

ГИ = __________ ЭОД ________________

Диагноз: Хронический (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный) периодонтит ___________ зуба (ов). МКБ K04.5


Хронический пульпит

Пример написания осмотра в медицинской карте при хроническом пульпите на приеме врача стоматолога. Также написаны этапы лечения. Шаблон готов для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Первое посещение

Дата

Жалобы: нет, на боли при приеме жесткой пищи, холодной, горячей, долго не проходящие после устранения раздражителя в_____    зубе (ах), обратился (лась) с целью санации.

Анамнез: _______зуб  ранее не лечен, лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично выпала),сохранена. Боли появились _________________ назад, были кратковременные самопроизвольные боли  ________________________назад.      За помощью не обращался (лась).

Объективно: Внешних изменений челюстно - лицевой области нет, лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта    розового    цвета,  умеренной      влажности.

На  ______________________________  поверхности _____зуба,   глубокая  кариозная полость,  дно рыхлое. Полость зуба  не вскрыта, вскрыта, зондирование резко болезненно(безболезненно). Перкуссия безболезненная (слабо болезненная)

Реакция на холод резко болезненная и долго не проходящая.

ГИ =_______                ЭОД = ________      мкА

Диагноз: Хронический (фиброзный, гипертрофический, гангренозный) пульпит __________ зуба,

Класс    по Блэку  ______________МКБ_______________________

Лечение: профессиональная гигиена зуба пастой профилактической, удаление пломбы, препарирование кариозной    полости, под проводниковой, инфильтрационной анестезией Sol.Lidocaini 2% - 2 ml

Медикаментозная обработка   3% раствором гипохлорита натрия. Вскрытие и раскрытие полости  зуба, ампутация, экстирпация пульпы из ____________ каналов.                                  Инструментальная обработка каналов с применением средств механического и химического расширения: _____________Медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия,   высушивание  корневого (ых) канала (ов) адсорбирующими штифтами. Пломбирование корневого (ых) канала (ов) пастой_________________                                                                                      

Повязка водный дентин. Рентген контроль.

Второе посещение

Жалобы: нет, продолжает лечение.

Объективно: повязка сохранена, перкуссия безболезненна.

На Rn (РВ) - грамме:  _____корневой (ые) канал (ы) заполнен(ы ) рентген контрастным веществом до физиологической верхушки (с выведением за апекс, на проходимую длину) на всем протяжении, изменений в периапикальных тканях нет.

Диагноз: хронический ___________________пульпит _____зуба, класс по Блэку             МКБ

Лечение: удаление временной пломбы, медикаментозная обработка 3% раствором «белодез», высушивание воздухом. Изолирующая прокладка ____________________________________

Восстановление анатомической формы зуба __________________________________________

Шлифовка, полировка __________________ Изоляция пломбы___________

Рекомендации: воздержаться от приема пищи в течение двух часов.


Средний кариес

Пример записи в медицинской карте при среднем кариесе на приеме врача стоматолога. Также написаны этапы лечения среднего кариеса. Шаблон готов для заполнения, в некоторых случаях необходимости подчеркнуть только один необходимый вариант.

Дата: ____________________________

Жалобы: нет, на быстропроходящие боли от сладкого, холодного в _______________ зубе

обратился (лась) с целью санации

Анамнез: _____ зуб     ранее не лечен, лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично выпала), __________ полость заметил (а) ___________________________ назад, за помощью не обращался (лась)

Объективно: Внешних изменений челюстно - лицевой области нет, лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта не затруднено. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, умеренной   влажности.

На _____ поверхности _____ зуба,  пломба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) пломбировочным материалом. Зондирование стенок болезненное (слабо болезненное), перкуссия безболезненная. Реакция на холод болезненная (слабо болезненная), быстропроходящая.

ГИ = _______________, ЭОД _____________________

Диагноз: Средний кариес ______________ зуба, класс (ы) по Блэку ______ МКБ K02.1

Лечение: профессиональная гигиена зуба пастой профилактической,

удаление пломбы, препарирование кариозной    полости,     под инфильтрационной, проводниковой   анестезией Sol. ___________________________

Медикаментозная обработка.  0,05% раствором хлоргексидина,

высушивание  воздухом

Изолирующая прокладка ____________________________________________________________

Восстановление анатомической формы зуба ________________________________________

Шлифовка, полировка  пастой   super polish

Реминерализующая терапия ___________________________

Изоляция пломбы пастой аксил.

Рекомендации: воздержаться от приема пищи в течение двух часов

 


Профилактический осмотр стоматолога

 Жалобы: нет, обратился (лась) с профилактическим осмотром

 Объективно:

  Внешних  изменений  челюстно - лицевой области  нет,   есть  изъязвления (нос, щеки, подбородок, другие припухлости лица и шеи    

  Регионарные лимфоузлы не  пальпируются,  увеличены_______, болезненные  при пальпации, подвижные, спаянные.  

  Височно-нижнечелюстной сустав: симптомы  отсутствуют,   проявление  (щелканье, болезненность при пальпации, ограничение подвижности челюсти /открывание менее 30 мм). Красная кайма губ нет признаков поражения,  проявления  хейлита, герпеса, изъязвления  Слизистая оболочка полости рта нет проявлений, есть  проявления  стоматита, кандидоза, абсцесс, лейкоплакии, красный плоский лишай                                            

Язык мягкий, подвижность не ограничена, чистый, обложен белым  налетом, цианотичный, бледный

Кариозные зубы  есть / нет

Корни разрушенных зубов  есть/ нет

 Нет  проявления заболеваний пародонта,  есть  кровоточивость, фиброматоз , рецессия  десен, подвижность зубов (степень_____   ), патологический зубодесневой  карман____, мягкие, минерализованные зубные отложения (проявления гингивита, пародонтита, пародонтоза)

Некариозные поражения зубов - нет проявлений,  есть клиновидные дефекты, гипоплазия, флюороз, эрозия эмали, кислотный некроз, патологическая стираемость зубов

Ортопедический статус: протезные конструкции отсутствуют,  мостовидный(е) протез(ы), (частично) съемный(е)  протез(ы),    искусственные коронки.

Челюстно-лицевые аномалии нет,  скученность, промежуток, диастема, отсутствие резцов, клыков, премоляров, моляров; патология прикуса

Зубная формула:

87654321 | 12345678

С-кариес. Р-пульпит. Рt-периодонтит. П-пломба. О-отсутствует. К-коронка. И-искусственный зуб. Ра-пародонтит, пародонтоз.

 Диагноз _______________________________________________________________

Медицинские противопоказания к работе в профессии не  выявлены.

Медицинские противопоказания выявлены (временные/ постоянные) 

 согласно приказа №302 н от 12.04. 2011г. 

Рекомендации

1. Соблюдать гигиену полости рта

2. Санация зубов в плановом порядке.

3. Консультация ортопеда-стоматолога  (протезирование полости рта)

4.Консультация пародонтолога.              

5.Консультация челюстно-лицевого хирурга (удаление корней)

6.Дополнительное обследование, лечение  (амбулаторное/стационарное)

Сохранить в соцсетях:

Цитировать эту статью:

Похожие публикации:

Ваш отзыв:
avatar
Карточка данной публикации. Тема: «Шаблоны записей первичного приема стоматолога в медицинской карте», опубликована в разделе Стоматология - последняя редакция, обновление: 2020-11-08
Копирование информации возможно с обязательной ссылкой на krasgmu.net!
Раздел: Стоматология | | Просмотров: 384
Теги/Ключевые слова: кариес, пульпит, зубы
Нашли ошибку? Есть свои предложения? Сообщите нам