Новости Публикации Научные открытия Консультации Файлы МКБ-10 Реклама Контакты Вход Мобильная версия

ОМС: как получить бесплатную медицинскую помощь. Права пациентов в ОМС

Учимся отстаивать свои права в системе ОМС. Люди, обратившиеся за бесплатной (точнее, финансируемой государством) медицинской помощью, часто встречаются с нарушением своих прав. Администрация поликлиники мучает пациентов бюрократией, больных со срочными жалобами не принимают без записи, люди месяцами не могут получить направление на плановую госпитализацию…

Можно ли защитить свои права и восстановить справедливость? На какую помощь можно претендовать в рамках ОМС, и куда жаловаться, если ваши законные права нарушают? Вместе с юристами Лиги защиты медицинского права мы разобрались с этим на примерах, которые иллюстрируют распространенные «подводные камни» ОМС.

Запись к врачу со срочными жалобами

Андрей работал на даче и «надорвал» поясницу. Эта проблема у него не в первый раз, и он знает — нужно пойти к неврологу, чтобы тот выписал рецептурные лекарства, которые облегчат боль. В поликлинике у невролога есть «окна» со следующего дня. Но проблема в том, что для записи к неврологу нужно взять направление у терапевта, а вот у него все приемы расписаны на две недели вперед. В итоге Андрей никак не может попасть к неврологу. Он записался к терапевту, но пока он ждал приема две недели, спина прошла сама.

Можно ли попасть к профильному специалисту без направления терапевта, если случай срочный? Кому жаловаться, если не хотят принимать?

Отвечает юрист Лиги защиты медицинского права Алексей Койляк:

Согласно статье 11 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», «медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». В каждом регионе устанавливаются свои сроки ожидания медицинской помощи. Информацию об этих сроках можно получить в территориальном фонде ОМС или в страховой компании, которая выдала пациенту полис.

В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве, — здесь, срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме должен быть не более двух часов с момента обращения пациента. Медицинская помощь по неотложным показаниям в амбулаторных условиях оказывается участковыми врачами-терапевтами или педиатрами, а также врачами-акушерами-гинекологами.

Так что при обострении какого-либо заболевания районная поликлиника не вправе отказать пациенту в приеме в силу того, что у него нет талона и в поликлинике полная запись. В случае из примера Андрея как минимум должны были направить к дежурному врачу-терапевту, который в последующем уже выписал бы направление к неврологу. Когда неотложного пациента не принимают в поликлинике без записи, сначала можно обратиться устно к администрации поликлиники — заместителю главного врача или к главному врачу.

Если же при устном обращении администрация отказывает вам, тогда стоит обратиться с письменным заявлением на имя главного врача: описать сложившуюся ситуацию, вашу проблему и просьбу помочь ее решить. Нужно помнить, что обращение должно быть составлено в двух экземплярах, на втором (который останется у вас) должен быть проставлен штамп поликлиники, должны стоять номер входящего заявления и дата принятия, а также подпись принявшего работника.

Также можно составить заявление в Росздравнадзор, с указанием на нарушение прав пациентов в сфере охраны здоровья, на несоблюдение порядков оказания медицинской помощи. Если говорить о Москве, то аналогичное заявление можно направить в городской департамент здравоохранения.

Помощь при травме

Максим упал с велосипеда и повредил руку. Она болела, но не очень сильно, поэтому он обратился к врачу лишь через пару дней.

Травматолог решил, что перелома нет, но на всякий случай направил Максима на рентген. Но туда была такая большая очередь, что ближайшее «окно» было только через месяц. Максим решил, что это не проблема, ведь рука болела вполне терпимо. Через месяц на снимке выяснилось, что у Максима все же был перелом. И за время ожидания он сросся, причем неправильно. Теперь будет необходимо делать операцию и вставлять спицы в кости.

Кому жаловаться на произошедшее, и какое возмещение можно получить? Куда надо обращаться, если срочно нужно пройти какое-то обследование, а в порядке очереди слишком долго ждать?

Отвечает юрист Лиги защиты медицинского права Михаил Паршин:

Как мы уже упоминали, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме — и эта помощь должна быть безотлагательной и бесплатной (п. 7 ст. 4, ч. 1, 2 ст. 11 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). В нашем случае четко прослеживается нарушение прав пациента, а именно: отказ в получении медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи. Максим может урегулировать конфликт непосредственно с больницей в лице ее руководства на уровне переговоров и договоренностей, а также использовать административные и судебные способы защиты своих прав.

Можно составить письменное обращение к должностным лицам поликлиники — заведующему отделением, заместителю главного врача или главному врачу, — в органы управления сферы здравоохранения, Роспотребнадзор, в правоохранительные органы, в общественные организации и иные негосударственные институты (в том числе в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации). Также Максим может подать жалобу или исковое заявление в суд.

В данной ситуации пациент вправе требовать:

  • бесплатного устранения недостатков оказанной услуги;
  • возмещения средств, которые он потратил при устранении недостатков оказанной услуги третьими лицам (например, если он сделал операцию в платной клинике, чтобы исправить неправильно сросшийся перелом);
  • возмещения убытков;
  • компенсацию морального вреда (ГК, ст. 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей").

Как можно было избежать такой сложной ситуации? Максим мог обратиться к администрации поликлиники еще тогда, когда ему отказались сразу сделать рентген. Также он имел право сменить поликлинику или врача, если сомневался в том, что его лечат правильно.

Врачебная ошибка

Татьяна долго чувствовала себя плохо и обратилась к участковому терапевту. Врач назначила обследования, но результаты показались ей нормальными, и она прописала Татьяне витамины. Спустя полгода женщина все еще страдала от плохого самочувствия, поэтому обратилась в платную клинику. Потратив много денег на анализы и обследования, она узнала, что тяжело больна — и терапевт из районной поликлиники просто не заметила первых признаков заболевания. Теперь ей предстоит долгое и недешевое лечение.

Как призвать к ответственности терапевта, которая пропустила симптом опасной болезни? Можно ли компенсировать деньги, потраченные на обследование в платной клинике и на лечение, которого можно было бы избежать, если бы диагноз поставили вовремя?

Отвечает медицинский адвокат Лиги защиты медицинского права Ирина Гриценко:

Термин «врачебная ошибка» в последнее время часто употребляется СМИ, при этом юридического термина «врачебная ошибка» не существует (некоторое время назад инициатива ввести понятие врачебной ошибки все же появилась, но пока она остается на уровне идеи, — прим.ред.).

Фактически под врачебной ошибкой понимаются подобные действия врача, при осуществлении которых он по небрежности или легкомыслию нарушил установленные стандарты и правила ведения пациента, что привело к тяжкому вреду для здоровья пациента или к смерти. При этом обязательному доказыванию подлежат три составляющие:

  • вина врача в нарушении правил и стандартов лечения больного;
  • наступление негативных последствий для здоровья;
  • причинно-следственная связь между действиями врача и наступлением негативных последствий.

В случае Татьяны очень важно — дала ли терапевт, оказавшая ей медицинские услуги по месту жительства, направления на сдачу всех необходимых анализов? Ознакомилась ли с результатами? Какие рекомендации она дала?

Очень важен вопрос возникновения заболевания, диагноз которого был установлен в платной клинике. Чтобы правильно оценить ситуацию, нужно получить медицинские копии документов во всех медицинских учреждениях, которые оказывали медицинские услуги. Права на это прописаны в п. 5 ст. 22 Федерального Закона №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан РФ».

Затем необходимо обратиться в экспертную организацию, специализирующуюся на проведении судебно-медицинской экспертизы. Эксперты ознакомятся с документацией и помогут понять — есть или нет причинно-следственная связь между действиями терапевта и усугублением заболевания.

Если врачебная ошибка была допущена, следует обратиться в поликлинику с требованием о компенсации морального вреда. Здесь уже начинаются тонкости юридической практики. Я неоднократно участвовала в судах, когда граждане оспаривали действия врачей, оказавших услуги по ОМС. При этом гражданские судьи рассказывают: «Что же вы хотите? Вы же не платили за лечение?»

Приходится разъяснять, что право на качественное лечение есть у каждого, и в случае признания врачебной ошибки человек может рассчитывать на получение моральной компенсации. Если дело рассматривает Следственный комитет, то они смотрят, имеется ли основание привлечь врача к уголовной ответственности по ст. 109 или ст. 118 УК РФ. Таким образом, всегда рекомендую начинать с анализа медицинской документации. Это позволит избежать потраченных денег и времени на претензии, которые не будут иметь результата.

Госпитализация

Елена получила от врача-гинеколога направление на плановую операцию. Перед госпитализацией ей необходимо сдать анализы и сделать контрольное УЗИ, которое проводится на 5-7 день цикла.

Елена сдала анализы, через неделю получила результаты, которые действуют в течение двух недель. К моменту получения результатов у нее как раз наступил первый день цикла, и Елена попыталась попасть на УЗИ —но запись была только на следующий месяц. Но через месяц анализы будут уже недействительны, и будет необходимо сдавать их заново.

Может ли она попасть на УЗИ без очереди в связи с тем, что ей нужна госпитализация? К кому обращаться по этому поводу? Есть ли в целом какие-то особые условия для прохождения анализов/обследований для тех, кто ложится на операцию?

Отвечает юрист Лиги защиты медицинского права Зоя Громушкина:

Перед плановой операцией пациент должен пройти полное обследование, которое занимает, как правило, 3-4 недели. Предоперационную подготовку можно пройти в районной поликлинике по ОМС.

Отдельного дня или сокращенных сроков сдачи анализов не предусмотрено — нужно записываться на прием к специалистам и сдавать анализы в порядке очередности. При этом необходимо помнить, что у разных анализов и обследований может быть ограниченный срок годности — нужно планировать подготовку к операции учитывая этого.

Стандартный перечень медицинских обследований и процедур для подготовки к плановой операции включает:

  • Общий анализ крови (срок годности — 14 дней).
  • Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности — 14 дней).
  • Коагулограмма, гемостазиограмма — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности — 14 дней).
  • Госпитальный комплекс: кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (срок годности – 3 месяца).
  • Группа крови и резус-фактор – принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
  • Общий анализ мочи (срок годности — 14 дней).
  • Для гинекологической операции — мазок с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев), мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности — 14 дней). Данные анализы берутся строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
  • Рентген грудной клетки – исследование позволяет исключить туберкулез и наличие новообразований в легких. Срок — до 6 месяцев перед операцией.
  • ЭКГ сердца – электрокардиограмма позволяет оценить состояние сердечной мышцы, а также распознать противопоказания для проведения операции. К примеру, если пациент перенес ранее инфаркт, и сердце при этом работает нестабильно, то оно может не выдержать нагрузки наркоза. В таком случае оперативное вмешательство категорически противопоказано. Срок годности ЭКГ — 10 дней.
  • Консультация терапевта (срок годности — 14 дней).

В приведенном примере Елене будет необходимо пересдать анализы крови, сроки годности которых истекли. Если необходимо сократить сроки предоперационной подготовки, допустимо сдать анализы и пройти обследования в платных диагностических центрах.

Потерянные анализы

Мария Петровна лечится у эндокринолога в районной поликлинике. Все ее данные есть в электронной медицинской карте, но результаты анализов выдают врачу в бумажном виде. Когда Мария Петровна пришла на очередной прием, оказалось, что анализы потерялись. Куда обращаться, чтобы найти бланк с результатами анализов? И кому жаловаться, если отказываются восстановить бумаги и отправляют сдавать анализы заново?

Можно ли в целом попросить, чтобы результаты анализов и обследований отдавали на руки пациенту, а не врачу?

Отвечает юрист Лиги защиты медицинского права Анна Мамонова:

С 2008 года в России действует Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения». Если медицинская документация ведется в электронном виде, то и анализы, скорее всего, также имеются в электронном виде. В случае, если анализы выдавались в бумажном виде врачу, стоит обратиться в лабораторию за получением копии результатов анализов.

Иногда проще просто пересдать анализы. Но в некоторых ситуациях важен результат на определенный день (например, при ведении беременности для контроля уровня белка). В любом случае, при утере бланка с результатами анализов будет упущено время, а иногда это может привести к серьезным последствиям для здоровья.

Ответственность за предоставление медицинской документации на прием к врачу несет медицинская организация. Правда, законодательная ответственность за утерю документов не установлена, так как медицинская карта больного является собственностью медицинского учреждения.

Тем не менее при утрате результатов анализов (или медицинской карты целиком) можно и нужно писать жалобу в Департамент здравоохранения. Непосредственная ответственность медицинского учреждения за потерю анализов не наступит, но можно добиться дисциплинарной ответственности врача или заведующей регистратуры — а это замечание, выговор, лишение премии и так далее.

По поводу выдачи результатов анализов на руки — пациент имеет право знакомиться с результатами лечения. Медицинские документы и выписки из них предоставляются пациенту либо его законному представителю по запросу, направленному в том числе в электронной форме.

Скоро и результаты анализов, сделанных в городской поликлинике, можно будет получить в электронном виде. С начала 2017 года разработан единый справочник лабораторных исследований (ЕСЛИ) — это результат перевода всех лабораторий на единую методику, по которой они расшифровывают анализы. Этот справочник станет базой для так называемых электронных анализов — назначение и получение результатов анализов будет происходить в электронном виде. Эта система заработает во всех городских поликлиниках в течение двух лет.

Еще несколько советов от юриста Лиги защиты медицинского права Анны Мамоновой:

Если вас отказываются принимать в поликлинике не по месту прописки, вы имеете право подать заявление на прикрепление к данной поликлинике на имя ее главного врача. Менять поликлинику можно не чаще раза в год (кроме случаев изменения места жительства). При обращении за медицинской помощью вы должны предъявить полис ОМС. Но если случай экстренный, это не обязательно, — в такой ситуации медицинские учреждения сами проводят идентификацию пациента.

Если вы хотите обратиться к врачу из другой поликлиники (не той, куда ходите обычно), вы имеете право получить копию медицинской документации и принести ее врачу, к которому решили обратиться.

Если вы решили сдать анализы в сторонней лаборатории, врачи из районной поликлиники обязаны их принять.

Если врачи обращаются с вами грубо, вы имеете право пожаловаться. Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» предусматривает соблюдение врачами этических и моральных норм при общении с пациентом, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации.

Узнать, какие услуги положены бесплатно по ОМС и как определяется порядок назначения этих услуг, можно в правительственном постановлении от 19.12.2016 N 1403 и в п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ.

Как определять в конкретном случае, к кому нужно идти жаловаться — к заведующему, главврачу, писать письмо в Минздрав или Путину? Можно жаловаться всем им. Дополнительно можно обратиться с жалобой в контролирующие органы, в прокуратуру или в суд.

Поделиться:
Иллюстрация:
ОМС: как получить бесплатную медицинскую помощь. Права пациентов в ОМС
Количество просмотров: 110
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.
Система Orphus