Krasgmu.net Новости Здоровье Медицина Консультации Реклама Контакты Вход Мобильная версия (PDA)

Окклюзионные заболевания сосудов

Окклюзионные заболевания сосудов: Тромбофлебиты и флеботромбозы. Облитерирующий эндартериит, атеросклеротический тромбангиит. Клиника, диагностика. Современные методы исследования артерий. Принципы консервативного и оперативного лечения. Диабетическая ангиопатия: патогенез, методы  лечения
Клиника острых нарушений артериального кровоснабжения

Региональные нарушения периферического кровообращения составляют значительный процент в структуре заболеваний и травм и зачастую приводят к формированию так называемых циркуляторных некрозов, что, в свою очередь, обусловливает большие цифры летальности и инвалидизации больных.

Основными причинами развития циркуляторных некрозов являются:

1.                   Нарушение артериальной проходимости

2.                   Нарушение венозного оттока

3.                   Нарушение микроциркуляции

Нарушение притока артериальной крови является наиболее частой причиной развития циркуляторных некрозов, так как недостаток поступления к тканям кислорода и питательных веществ довольно быстро вызывает гибель клеток.

Нарушения артериальной проходимости могут возникать остро и развиваться постепенно. Острое нарушение артериального кровообращения наиболее опасно в плане развития массивного некроза тканей. Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения являются:

4.                   повреждение магистрального сосуда

5.                   тромбоз

6.                   эмболия кровяным тромбом, воздушная и жировая эмболия, эмболия инородными телами

Повреждение магистрального сосуда

При травме может произойти пересечение или разрыв артерии, сдавление ее костными отломками, образование гематомы, сдавливающей магистральный сосуд. К травматическим повреждениям артерий условно можно отнести наложение жгута на конечность на длительный срок, а также перевязку артерии во время операции (как правило случайную). Так, например, при удалении желчного пузыря вместо пузырной артерии можно лигировать аномально расположенную печеночную артерию, что может вызвать развитие некрозов в печени и привести к гибели больного.

Тромбоз

Закрытие магистральной артерии кровяным тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания, а также при заболеваниях, связанных с повышением вязкости крови и гиперкоагуляцией. Выраженность клинических пролявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и его протяженности. Иногда эти проявления выражены умеренно или сглажены, что объясняется предшествующим хроническим поражением магистральной артерии с компенсаторным развитием коллатерального кровотока органа.

Эмболия

Эмболия – закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже воздухом (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний), жиром (при переломе костей), крайне редко - инородным телом. В зависимости от локализации эмбола различают тромбоэмболию легочной артерии и тромбоэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, мезентериальной, бедренной и пр.). Причинами тромбоэмболии легочной артерии чаще всего являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, в частности вен нижних конечностей и малого таза. Тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, пороки, мерцательная аритмия, а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей).

Клиника острых нарушений регионального артериального кровообращения

Клиническим проявлением острого нарушения артериального кровотока является развитие синдрома острой ишемии. Наиболее известна классификация стадий острой ишемии, предложенная В.С.Савельевым

Стадия 1 – стадия функциональных расстройств. Продолжается в течение нескольких часов. При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом купируемые боли в органе. Отмечается побледнение и похолодание конечности, кожные покровы приобретают мраморную окраску. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены. Восстановление кровотока в этой стадии позволяет спасти конечность с полным восстановлением функции.

Стадия 2 – стадия органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. Продолжительность стадии – 12-24 часов. При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии можно сохранить конечность, но отмечается ограничение функции, полное или частичное.

Стадия 3 – некротическая. Обычно наступает через 24-48 часов. Характеризуется развитием гангрены, начиная с самых дистальных отделов конечности. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и возможность движения. Восстановление кровотока в этой стадии не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.

Следует отметить, что исход острой ишемии зависит от калибра обтурированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего с момента закупорки.

Патогенез острой ишемии органа связан со следующими факторами. Закупорка или повреждение магистральной артерии приводят к острому растяжению сосуда над местом окклюзити с последующим рефлекторным спазмом всей артериальной системы органа – закупоренного сосуда, его ветвей, коллатералей ниже места закупорки. В дальнейшем образуется продолженный тромб ниже места закупорки.

Особенности клиники различных видов острого нарушения регионального
артериального кровообращения

При травматическом повреждении магистральной артерии интенсивный болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, связанные непосредственно с травмой, могут затруднить диагностику нарушения кровообращения. В связи с этим обязательным при исследовании пострадавшего с травмой является определение пульсации периферических артерий, а при необходимости и применение специальных методов диагностики. При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии.

При тромбозе в клинике также преобладают классические симптомы острой ишемии, но зачастую они выражены умеренно, что объясняется тем, что в результате предшествующего хронического заболевания магистральной артерии (воспаление, обменные поражения стенки артерии и пр.) хорошо развитый коллатеральный кровоток компенсирует в какой-то степени острую недостаточность артериального кровообращения. Поскольку развитие тромбоза происходит постепенно, то расстройство кровообращения наступает менее быстро, чем при эмболии. В магистральных артериях (аорта, подвздошные и подключичные артерии) и в артериях конечностей все симптомы сводятся к развитию ишемических явлений, развивающихся чаще подостро. Явления гангрены наступают редко.

Особенностью клиники тромбоэмболии является внезапность появления симптомов острой ишемии, причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, большие, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты. Боль является первым и постоянным признаком тромбоэмболии. Она появляется внезапно, может быть столь интенсивной, что в некоторых случаях развивается шок. Боль редко бывает локализованной, она распространяется вниз от места поражения и связана со спазмом расположенного ниже сосудистого русла. Полную непроходимость артерии вызывает присоединившийся вторичный тромбоз с развитием симптомов ишемии конечности. Такое подострое течение заболевания встречается у 1 из 10 больных с тромбоэмболией крупных артерий.

Кроме общеклинических методов обследования, таких как опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация необходимо исследовать пульсацию периферических артерий в стандартных точках как на пораженной конечности, так и на здоровой. Необходимо измерить окружность конечности, для диагностики ишемического отека. Измеряют окружность конечности на разных уровнях и сравнивают с данными, полученными при измерении здоровой конечности на том же уровне. При аускультации можно выявить систолический шум артерии, который появляется при ее стенозе.

Из специальных методов исследований, применяющихся при острых нарушениях периферического артериального кровотока, следует отметить осциллографию (регистрация пульсовых колебаний), реовазографию (графическая регистрация кровенаполнения тканей), ультразвуковую допплерографию (ультразвуковая графическая регистрация кровотока), термометрию и термографию (используют электротермометры и инфракрасное тепловидение), рентгенконтрастное исследование, капилляроскопию и лазерную допплерфлоуметрию (оценка периферического кровотока).

Лечение острых нарушений регионального артериального кровообращения.

Первая помощь при тромбозе и тромбоэмболии включает введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю транспортировку больного в хирургическое отделение. Первая помощь при травматическом повреждении артерий дополняется временной остановкой кровотечения и наложением асептической повязки.

Квалифицированная помощь при повреждении магистральных артерий заключается в хирургическом восстановлении кровотока по поврежденной артерии – наложении сосудистого шва, протезирования или шунтирования поврежденного сосуда.

Лечение тромбоза в остром периоде в основном консервативное. Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин), фибринолизин, спазмолитики и сосудорасширяющие средства. Свежий тромб легко растворяется под воздействием фибринолизина и гепарина, если подвести их непосредственно к тромбу. Современные возможности сосудистой, и рентгенинтервенционной хирургии позволяют это сделать. При остром тромбозе необходимо улучшить микроциркуляцию и корригировать реологические свойства крови. Одновременно с этими мероприятиями проводят дообследование больного и подготовку его к последующей реконструктивной операции на сосудах. Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем тромбинтимэктомии, протезирования сосуда, или обходного шунтирования.

Консервативная терапия показана в ранней стадии (до 6 часов) заболевания, при очень тяжелом общем состоянии больного, при эмболии мелких артерий (голени, предплечья), неясной клинике заболевания, а так же как вспомогательное лечение при оперативном лечении.

Консервативное лечение включает антикоагулянты и фибринолитические средства (гепарин, стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа) – для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба; спазмолитическую и сосудорасширяющую терапию, новокаиновые блокады, средства, улучшающие коллатеральное кровообращение. По необходимости назначают наркотические анальгетики, сердечные средства, кортикостероидные гормоны.

Хирургическое лечение эмболий включает радикальные операции – эмболэктомию, пластику артерий, протезирование и шунтирование сосудов. Эти операции направлены на восстановление проходимости сосудов.

Паллиативные операции (симпатэктомия) направлены на улучшение коллатерального кровообращения и снятия патологического спазма без восстановления проходимости магистрального сосуда. Различают прямую и непрямую эмболэктомию. При прямой делают разрез в области локализации тромба, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. Иногда применяют вакуум - аспирацию эмбола или его ретроградное вымывание. Непрямая эмболэктомия предусматривает применение катетера со специальным резиновым баллончиком на конце. (катетер Фогарти). После осуществления типичного доступа к соответствующей артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер, который продвигают за зону локализации тромба. Затем, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.

В случае поступления больного с явными признаками гангрены необходима ампутация конечности.

Сохранить/поделиться в соцсетях:

Копирование информации без ссылки на krasgmu.net запрещено!
Раздел: Болезни | | Просмотров: 15005
Система Orphus
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.
Оставить комментарий/отзыв:
avatar

Статья по теме: «Окклюзионные заболевания сосудов» - раздела Болезни - 2016

Медицинские новости Здоровье и Красота Медицинский Журнал Родители и Дети Онлайн Видео консультации врачей онлайн Онлайн консультации
ваши вопросы врачам
медицинские организации в Красноярске Каталог медучреждений
клиники в Красноярске