Krasgmu.net Новости Здоровье Медицина Консультации Реклама Контакты Вход Мобильная версия (PDA)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ в клинике внутренних болезней


ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ

 Первичная реакция на облучение

Первичная реакция на облучение является начальным периодом острой болезни и возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе 1 Гр и более. Это неотложное состояние является следствием повреждения макромолекул (изменения функционирования рецепторного аппарата, уровня гормонов и нейромедиаторов), влияния продуктов радиолиза воды на биологические мембраны и высвобождения эндотоксинов. Проявления первичной реакции на облучение заключается в появлении тошноты, рвоты, слабости, коллапса, диареи, и неврологических расстройствах, приводящих к снижению или полной утрате боеспособности или трудоспособности пораженных. 

Лечение.

1.         Противорвотные.

1)      Таблетированные (для профилактики). Диметпрамид (0,02), менее эффективными противорвотными препаратами явля­ются этаперазин (0,006), аэрон, аминазин (0,25), латран (0,004) 2 таблетки за 1 ч или сразу после лучевого воздействия, сохраняющий свою эффективность при облучении в дозах до 20 Гр на протяжении 5-6 ч. 

2)      Парентеральные (для купирования). Диметпрамид (2% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 1 мл), атропин (0,1% раствор 1 мл). Введение этих средств сочетается с применением антигистаминных препаратов (димедрол (1% раствор 1 мл), пипольфен (2,5% раствор 1 мл)).

2.         При заражении открытых участков кожных покровов и обмунди­рования свыше допустимых уровней после выхода из зоны радиоактив­ного заражения производится частичная санитарная обработка.

3.         При опасности дальнейшего облучения (пребывание на радиоак­тивно зараженной местности) принимают радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно)  или  радиопротектор  экстренного действия индралин (3 таблетки).

4.         Регидротация, детоксикация. Солевые растворы 500-800 мл (изотонический раствор натрия хлорид, раствор Рингера, лактосоль и др.) до трех раз в сутки. Используются также препараты на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман) по 500-1000 мл. Более эффективными средствами дезинтоксикации являются мето­ды экстракорпоральной гемокоррекции, в частности экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

5.         При обильной рвоте для профилактики гипохлоремии, гипонатриемии вводится внутривенно 30-50 мл 10% раствора натрия хлорида.

6.         Сердечно-сосудистые средства. При падении артериального давления ис­пользуют кордиамин (50% раствора 1-2 мл подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора подкожно); при острой сердечно-сосудистой недостаточности - норадреналин (1-2 мл 0,1% раствора в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно), строфантин (0,5-1,0 мл 0,05% рас­твора) внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы. При развитии шока — 90-120 мг преднизалона внутривенно до 2—3 раз в сутки.

7.         При отёке мозга. Мочегонные средства (внутривенное вве­дение 15% раствора маннита (из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела),  лазикс по 20 мг внутримышечно до 4-5 раз в сутки), глюкоза (60,0 мл 40% раствора), магнезии сульфат (25% раствора 10-20 мл) внутривенно медленно и натрия хлорид (250,0 мл 10% раствора) внутривенно.

8.         При психомоторном возбуждении и реакции страха — прием внутрь 1-2 таблеток феназепама 0,001 или введение диазепама 0,5% раствора 2 мл внутримышечно.

9.         В качестве стимуляторов неспецифической резистентности организ­ма и гранулоцитопоэза применяют вакцины, липополисахариды (продигиозан), нуклеозиды (деринат). Механизм их проти­волучевого действия окончательно не установлен.

10.     Профилактика диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания. На протяжении первых 2-3 сут после облучения ингибиторы протеаз (контрикал, пантрипин парентерально в обычных дозах) и гепарин по 10000 ЕД 3 раза в сутки.

11.     Антиоксиданты. Токоферола ацетат по 0,4 2 раза в день.

12.     Госпитализация. В условиях мирного времени, при наличии незначительного количества пораженных, госпитализации сразу после поражения под­лежат лица, облученные в дозе свыше 1 Гр. В военное время при массовом потоке пораженных немедленной госпитализации подлежат пострадавшие с острой лучевой болезнью II—IV степени, а также с кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формами забо­левания.

 

 

Отравление фосфорорганическими веществами

Фосфорорганические вещества (ФОВ) применяются как инсектициды в сельском хозяйстве (например, хлорофос, метафос, карбофос, фталофос и др.), в качестве боевых отравляющих средств (фосген и др.) и как средства против педикулеза (малатион). ФОВ являются конкурентными ингибиторами холинэстераз. Лабораторные исследования обычно выявляют гипогликемию и глюкозурию. Клинические проявления обусловлены накоплением ацетилхолина из-за инактивации ацелилхолинэстеразы в нейронах. Стимуляция M-холинорецепторов вызывает миоз, нарушения зрения, слезотечение, слюнотечение, усиление моторики ЖКТ, бронхоспазм, бронхорею, проливной пот, артериальную гипотонию и брадикардию, недержание мочи. Стимуляция N-холинорецепторов вызывает мышечные спазмы и фасцикуляции, мышечную слабость, паралич дыхательных мышц и артериальную гипотонию. Поражение ЦНС проявляется дизартрией, тревожностью, делирием, судорогами, угнетением дыхания и комой. Возможны также отек легких, пневмонит, аспирационная пневмония и респираторный дистресс синдром взрослых; впоследствии иногда развивается полинейропатия.

Лечение.

1.                  Общая детоксикация и предотвращение всасывания отравляющего вещества. Пострадавший выводится из зараженного помещения. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, дыханием и кровообращением, удалить вещество, попавшее на кожу (обрабатывается щелочными растворами). Промывают желудок, дают активированный уголь, назначают сифонные клизмы, форсируют диурез. Гемосорбция активированным углем СКТ-6 показана при тяжелом отравлении паратионом. Возможно проведение гемодиализа и гемофильтрации.

2.                  Антидотная терапия

1)                       Атропин — основное средство при отравлении фосфорорганическими веществами. Начальная доза 1 мг в/в, затем по 2 мг каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (прекращение бронхореи и слюнотечения, гиперемия лица, мидриаз). На протяжении суток введение атропина при необходимости повторяют; общая доза обычно составляет около 40 мг. В тяжелых случаях может потребоваться более длительное лечение и применение высоких доз (до 0,5—1,5 г/сут). На мышечные проявления атропин не действует.

2)                       Реактиваторы ацелилхолинэстеразы. Эти препараты малоэффективны при интоксикациях веществами, вызывающими быстрое "старение" ингибированного энзима (зоман), и практически не эффективны при отравлении карбаматами - обратимыми ингибиторами холинэстеразы. Пралидоксим устраняет мышечную слабость, паралич дыхательных мышц и фасцикуляции. Начальная доза — 1-2 г в/в в течение 30 мин, введение повторяют в той же дозе каждые 6-12 ч, максимальная суточная доза — 12 г. Применяют также в/в инфузию со скоростью 0,5 г/ч, при необходимости — в течение нескольких дней. Можно также использовать дипироксим по 150 мг в/м, изонитрозин в/в или в/м по 3 мл 40% раствора или диэтиксим.

3)                       При резком снижении холинэстеразы (ниже 30% нормы) – переливание свежей донорской крови, в т. ч. прямое или частичное замещение крови до 1000 – 1500 мл.

3.                  Симптоматическая терапия.

1)                       Предупреждение и ликвидация дыхательной недостаточности: туалет полости рта, интубация для эвакуации секрета из трахеи и крупных бронхов, ИВЛ (при коме).

2)                       Для профилактики пневмоний: антибиотики, УФО крови.

3)                       Коррекция гемодинамических расстройств:

·  ганглиоблокаторы – пентамин 5% 0,5 – 1 мл

·  при экзотоксическом шоке: допамин, норадреналин, преднизолон 30 – 90 мг в/венно.

4)            При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме: реланиум (седуксен) 2 – 4 мл в/венно, аминазин 2,5% раствор 2 – 4 мл в/венно; оксибутират натрия 20% 40 – 60 мл, виадрил 500 – 1000 мг; краниоцеребральная гипотермия.  

 

 

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

 Синдром длительного сдавления (раздавливания, травматического токсикоза,  краш-синдром). Встречается  при стихийных бедствиях, катастрофах, авариях на транспортных магистралях, производстве, на шахтах, в военное время – при бомбардировках в основном крупных городов.

Тяжесть синдрома зависит от величины давящего усилия, площади, длительности сдавления, пораженного региона (сегмента), а также от температуры, влажности окружающей среды, времени года, доступа свежего воздуха и пр., от обученности спасателей методами извлечения пострадавших и оказания первой помощи. Проявления синдрома возможны и в повседневной практике, например при снятии жгута, при коме (позиционное аутосдавление).

Патогенез

В основе синдрома – ишемия крупных массивов мягких тканей сегмента или одной, или нескольких конечностей, части туловища, сопровождающаяся накоплением продуктов распада белков (миоглобин и др.), гистамина, аденазина, креатинина и др.  внезапно, почти единовременно, в огромном количестве поступающих в кровеносное русло, в ткани при освобождении   пострадавших из-под завалов. Поражаются в первую очередь почки (46,4%), сердце, легкие.

Основные варианты развития процесса:

Раннее массивное тромбообразование с закупоркой магистральных и других сосудов

Отсутствие или незначительность процессов тромбообразования:

1)                         легкая (сдавление сегмента конечности  в пределах  4 часов  - прогноз благоприятный);

2)                              средней тяжести (сдавление всей конечности, 6 часов и более, характеризуется умеренными нарушениями геодинамики, функции почек);

3)                         тяжелая (сдавление конечности 7-8часов, характеризуется развитием тяжелой токсемия, токсическим шоком, развитием острой почечной недостаточности, гнойно – септических осложнений);

4)                         крайне тяжелая (сдавление двух или более конечностей, значительных участков туловища, 9 часов и более) – летальность 100% в течение 1-2 сут.

В целом длительность сдавления сегмента конечности, совместимая с жизнью, составляет 12-24 часов.

Стадии развития синдрома длительного сдавления:

1)      токсический шок; 2) светлый промежуток  - непостоянно; 3) острая почечная недостаточность; 4) период восстановления и/или летальный исход.

Клинические проявления:

Диагностика особых затруднений не представляет; имеют значение анамнез, сведения о происшествии.

  1. Состояние тяжелое или средней степени тяжести. Сознание сохранено.
  2. Локальные признаки поражения: отек конечности, кожа напряженная, блестит, легко ранима, возможно, нарушение целостности кожных покровов (пузыри, везикулы, гематомы, ссадины);
  3. Признаки острой дыхательной недостаточности;
  4. Нарастающие показатели гематокритного числа, гемоглобина, количества эритроцитов. Гиперкалиемия. Азотемия.
  5. Олигурия. Моча красного  или  темно – коричневого (почти черного) цвета. Гематурия.

Резкое ухудшение состояния возможно на 3-4-е сутки.

Неотложная помощь:

На месте происшествия.

1)      Жгут на проксимальный отдел конечности.

2)      Щадящее извлечение из-под завалов (при недоступности пострадавшего – наложение жгута сразу после извлечения).

3)      Внутривенная струйная инфузия натрия хлорида 0,9% раствора, натрия гидрокарбрната, альбумина.

4)      При возможности -  блокада сегмента, конечности над жгутом 0,25% раствором новокаина.

5)      Тугое бинтование  конечности. Иммобилизация. Пузырь со льдом на конечность. Щелочное питье.

6)      Срочная госпитализация. Эвакуация щадящая. Контроль медработника за состоянием  жгута,  иммобилизация. Внутривенная инфузия  должна быть продолжена.

Терапевтическая тактика:

1)      Блокада сегмента  конечности над жгутом 0,25% раствором новокаина, 200 мл в смеси с пенициллином, ампициллином. Новокаиновая блокада переломов (проводниковая, местная). Тщательная иммобилизация.

2)      Поддержания объема циркулирующей крови. Инфузии натрия гидрокарбоната, 2 мг/кг внутривенно струйно. Контроль за КОС.

Плазмозаменители, 300 мл/кг.

3)      Маннит, 20% раствор, 150 мл в течение 20 мин; при признаках поражения почек – дополнительно 100 мл 20% раствора маннита в течение 20 мин. Повторная инфузия – через 8ч. Контроль за водным балансом, КОС.

4)      Коргликон, 1 мл 0,06% раствор, в 10 мл 20% раствора глюкозы, внутривенно медленно; или строфантин, 0,025% - 0,05% раствор, 1 мл, в 10-20 мл 20% раствора глюкозы, внутривенно медленно.

5)      При стойкой нормализации объема циркулирующей  крови – снятие жгута.

6)      При интоксикации – инфузии гемодеза, декстрана; паранефральные новокаиновые блокады.

7)      Определение показаний и проведение ампутации  конечности; при отеке, раздавливании тканей,  некрозе – фасциотомия, некрэктомия (региональная анестезия); по жизненным  показаниям – лапаротомия.

Сохранить/поделиться в соцсетях:

Копирование информации без ссылки на krasgmu.net запрещено!
Раздел: Общие статьи | | Просмотров: 2942
Система Orphus
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.
Оставить комментарий/отзыв:
avatar

Статья по теме: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ в клинике внутренних болезней» - раздела Общие статьи - 2016

Медицинские новости Здоровье и Красота Медицинский Журнал Родители и Дети Онлайн Видео консультации врачей онлайн Онлайн консультации
ваши вопросы врачам
медицинские организации в Красноярске Каталог медучреждений
клиники в Красноярске