Krasgmu.net Новости Здоровье Медицина Консультации Реклама Контакты Вход Мобильная версия (PDA)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ в клинике внутренних болезней


ПРОФПАТОЛОГИЯ

 

ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

(фенобарбитал, мединал, веронал. амитал-натрий, этаминал-натрий и др.)

 

В клинической картине острых отравлений барбитуратами выделено несколько ведущих синдромов:

1.      коматозные состояния и другие неврологические расстройства

2.      нарушения внешнего дыхания, развивающиеся вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма и прямого угнетающего действия токсической дозы барбитуратов на продолговатый мозг.

3.      нарушения функции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся тахикардией, гипотонией, отеком легких и коллапсом.

4.      трофические расстройства  - буллезный дерматит и некротический дерматомиозит, протекающий по типу быстроразвивающихся пролежней.

5.      нарушения функции почек - связаны с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, вызывающей явления олигурии вследствие снижения почечного кровообращения.

Неотложная помощь:

Детоксикация:

1.         Неоднократные промывания желудка через зонд с последующим введением активированного угля внутрь или через зонд (измельченного и смешанного с водой в виде кашицы) каждые 4 часа – доза 50 грамм.

2.         Слабительное – 30 грамм сульфата магния.

3.         Гемосорбция

4.         Форсированный диурез при сохраненной функции почек

5.         Гемодиализ - весьма эффективен при высокой концентрации барбитуратов в крови, однако применим только при нормальном уровне артериального давления.

6.         При коллапсе и нарушениях функции почек – перитонеальный диализ

Патогенетическая и симптоматическая терапия

1)      Интубация трахеи в коматозном состоянии, санация бронхиального дерева

2)      ИВЛ при центральной гиповентиляции

3)      При гипоксической коме: витамины В1, В6, аскорбиновая кислота по 10 мл каждого в сутки, В12 – 800 мкг/сутки.

4)      При экзотоксическом шоке: плазмозамещающие растворы, преднизолон,.

5)      Дыхательные аналептики: бемегрид, кордиамин, кофеин – только в терапевтических дозах при отравлении 1 ст.

6)      Антибактериальная терапия (профилактика или лечение пневмонии)

 

 

ОТРАВЛЕНИЕ  ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

(хлороформ, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, детойль и др.)

 

Токсическое действие хлорированных углеводородов обусловлено наркотическим влиянием на центральную нервную систему, выраженным воздействием на сердечно-сосудистую систему, поражением паренхиматозных органов, главным образом печени и почек.

При отравлении легкой степени преобладают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), и могут быть незначительно выраженные неврологические симптомы (головокружение, атаксия, эйфория, заторможенность).

При интоксикации средней тяжести у больных выражены явления токсического гастрита, гастроэнтерита, токсическая энцефалопатия (атаксия, заторможенность, психомоторное возбуждение), нарушения функции сердечно-сосудистой системы – тахикардия, гипертонический синдром, гипотония, токсический гепатит, токсическая нефропатия (альбуминурия, азотемия).

Тяжелая форма интоксикации характеризуется развитием коматозного состояния, психомоторного возбуждения, клонико-тонических судорог, экзотоксического шока, токсической гепатопатии с явлениями печеночно-клеточной недостаточности, острого гастроэнтерита.

Активная детоксикация

1.                       Зондовое раннее промывание желудка (15-20 л воды) с последующим введением вазелинового или касторового масла (150-205 мл) или 30-50 г солевого слабительного. Проводить 2-3 раза с интервалами в 1-2 часа.

2.                       Ранний гемодиализ (в первые 6 часов)

3.                       Перитонеальный диализ в первые сутки рекомендуется сочетать с форсированным диурезом.

4.                       Гемосорбция

Антидотная терапия

1.            Витамин Е (альфа-токоферол) 1-2 мл 10% раствора 3-4 раза в сутки в/мышечно

2.            Унитиол 5% раствор: 1-е введение – 100 мл, а затем через 3 часа по 40-60 мл; на вторые сутки по 60 мл через 6 часов (до 300 мг/кг).

Патогенетическая и симптоматическая терапия

1.      Профилактика и лечение экзотоксического шока (инфузионная терапия):

-         бикарбонат натрия 4-8% раствор до 1-1,2 л/сутки

-         полиглюкин, реополиглюкин, гемодез

-         преднизолон до 1000 мг/сутки

2.      Лечение токсической коагулопатии (ДВС-синдром):

-         гепарин от 5 до 40 тыс ЕД/ сутки 1-3 дня (доза в зависимости от степени тяжести)

-         ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс, контрикал) 200-500 тыс ЕД/сутки внутривенно

3.      Гепатопротекторы: витамины В1, В6, В12, кокарбоксилаза 100-150 мг/сутки, липоевая кислота 20-30 мг/сутки, глютаминовая кислота 1% раствор 400-800 мл/сутки, эссенциале 1000-2000 мг/сутки в/венно и внутрь 1000 мг/ сутки.

4.      Сосудистые (кордиамин, кофеин, мезатон)

Противосудорожные (реланиум 2-4 мл в/венно, аминазин 2,5% 1-4 мл в/мышечно).

 

 

ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

( метиловый, гидролизный и сульфитный спирты, этиленгликоль, денатурат, одеколоны и др.)

I.                    Отравление этаноловым спиртом.

          Заметная интоксикация этанолом начинается тогда, когда его содержание в крови достигает 1,5 г/л, уровень выше 5,5 г/л обычно смертелен.

При приеме внутрь токсических доз алкоголя быстро развивается коматозное состояние со следующей симптоматикой: кожа липкая, холодная покраснение лица и гиперемия конъюктив; понижение температуры тела. Тошнота, повторная рвота; непроизвольное выделение мочи и кала. Пульс учащенный, начальная артериальная гипертония сменяется коллапсом. Иногда имеют место судороги, явления аспирации рвотных масс с развитием ларингоспазма.

С диагностической и лечебной целью целесообразно подразделять алкогольную кому на 3 стадии:

1. Поверхностная кома первой стадии характеризуется наличием выраженного гипертонуса мышц конечностей  и тризма жевательной мускулатуры. На фоне общего гипертонуса возникают множественные распространенные миофибрилляции. На ингаляционное раздражение нашатырным спиртом больные отвечают мимической реакцией, поворотом головы, защитными движениями конечностей. Сухожильные рефлексы сохранены.

2. Поверхностная кома второй стадии характеризуется выраженной мышечной гипотонией и снижением сухожильных рефлексов, но двигательная реакция на болевое раздражение сохраняется.

3. Глубокая кома характеризуется мышечной гипотонией с отсутствием сухожильных рефлексов. Зрачки сужены, корнеальные рефлексы не  вызываются.

Если поверхностная кома характеризуется благоприятным течением и больные нередко приходят в сознание после промывания желудка и прекращения дальнейшей резорбции алкоголя, то поверхностная кома второй стадии и глубокая кома требуют обязательной госпитализации в лечебные учреждния.

Осложнения:

1.                          Аспирационно-обтурационные нарушения дыхания: западения языка, тризм жевательной мускулатуры, гиперсаливация с аспирацией слизи и рвотных масс в дыхательные пути, бронхорея.

2.                          Нарушения функции сердечно-сосудистой системы чаще возникают на фоне дыхательных расстройств и проявляются умеренной гипертонией, сменяющейся гипотонией и выраженной тахикардией.

3.                          Краш-синдром, который может возникнуть вследствие длительного позиционного давления весом собственного тела на определенные участки мышц, т.е. когда человек в течение продолжительного времени находится в вынужденном лежачем положении, как правило, на боку. При возвращении сознания больные жалуются на резкое ограничение движений и сильные боли в сдавленных конечностях. У больных отмечаются выраженные отеки верхних и нижних конечностей, распространяющиеся на ягодицу или грудную клетку, как правило с одной стороны тела плотно-эластической, местами деревянистой консистенции, резко болезненные при пальпации и циркулярно охватывающие всю конечность. Изменения в мышцах сопровождаются выделение кровянистой или буро-черной мочи, при исследовании которой обнаруживается миоглобин. На 2-4 сутки количество мочи уменьшается до 100-400 мл, нарастает уровень остаточного азота и мочевины в крови и выявляется картина острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурийного нефроза.

Неотложная помощь:

1. Обильное промывание желудка через зонд для прекращения всасывания (резорбции) алкоголя, прием солевого слабительного – сульфат магния 30-40 гр.

2. Для ускорения элиминации алкоголя используется антидотная терапия – внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы с инсулином (500 мл 20% раствора глюкозы и 20 ЕД инсулина), 500-1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, витаминотерапия – по 5-6 мл 5% раствора витаминов В1,  В6, никотиновая кислота 1% раствор 3-5 мл, аскорбиновая кислота 5%  до 10 мл.

3.      В глубоком коматозном состоянии показано использования метода форсированного диуреза, особенно при подозрении на миоглобинурию, гемодиализ, гемосорбция, ИВЛ.

4.      При развитии аспирационно-обтурационных нарушений дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (интубация).

5.      Для профилактики аспирационной пневмонии с момента поступления в стационар больным с нарушением дыхания назначают антибиотики.

6.      При снижении  артериального давления назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин), ГКС (60-90 мг преднизолона)

7.      С целью проведения метаболической защиты нервных клеток используют ноотропил (пирацетам) 10-20 мл  внутривенно в сутки, актовегин до 6-12 мл в/в, оксибутират натрия 20-40 мл в/в.

 

II. Отравление суррогатами алкоголя

     Метаноловый спирт используется в химическом синтезе для получения муравьиной кислоты и формалина, в качестве растворителя в политурах, лаках. Метиловый спирт в организме подвергается окислению алкогольдегидрогеназой, скорость окисления и выделения метанола примерно в 5-7 раз меньше в сравнении  с этанолом. Поэтому применение этанола позволяет снизить обмен метанола и, следовательно, уменьшить его токсичность. Продукты окисления метанола –формальдегид и муравьиная кислота высокотоксичны для человека. Формальдегид избирательно повреждает клетки сетчатой оболочки глаз. Смертельная доза метанола колеблется в пределах 40-250 мл, но прием 5-10 мл может вызвать слепоту.

         Клиническая картина отравления зависит от дозы и проявляется от головной боли, тошноты, рвоты до быстрого развития комы. Расстройства зрения начинаются через 2-6 дней, могут быть временными и постоянными в виде полной слепоты.

Неотложная помощь:

1.      Вызвать рвоту, промыть желудок 1-2% раствором соды, дать активированный уголь внутрь или в виде кашицы  через зонд, солевое слабительное.

2.      В качестве антидота применяют этиловый алкоголь – вначале дают 100 мл 30% раствора внутрь, затем каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз в день, в последующие сутки 2-3 раза по 100 мл в день. В коматозном состоянии этиловый спирт вводят в/в капельно в виде 2-10% раствора 1 г/кг в сутки.

3.      Обязателен форсированный и осмотический диурез, ощелачивание плазмы. Показан преднизолон (30-60 мг внутривенно), витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамин В1), гемодиализ. гемосорбция по показаниям.

4.      Для ускорения метаболизма муравьиной кислоты применяют кальция фоллиат (лейковорин) в/в 1 мг/кг (максимальная доза 50 мг) – через 4 часа.

5.      При амблиопии (слепоте) в/в кап вводят 200 мл 40% раствора  глюкозы и 20 мл  2% раствора новокаина; 20 ЕД инсулина под кожу.

 

III. Отравление этиленгликолем

       В организме этиленгликоль (антифриз) претерпевает ряд метаболических превращений с образованием щавелевой кислоты, которая нарушает метаболические процессы в центральной нервной системе и тяжело повреждает почки, вызывая последующую уремию.

             Клиническая картина отравления. После приема внутрь появляются симптомы опьянения,  затем возникают рвота, понос, боли в подложечной области, головная боль. После приема большой дозы (свыше 100 мл) быстро наступает потеря сознания, появляются цианоз, ригидность затылочных мышц, шумное глубокое дыхание, коллапс, отек легких, могут быть судороги. Если больной в первые сутки не умирает, то со 2-3 дня развиваются симптомы почечной недостаточности. Возникает желтушность кожных покровов. Печень увеличена, болезненна. Развивается анурия, смерть наступает от уремии.

             Неотложная помощь и лечение: Срочно вызвать рвоту, промыть желудок через зонд, дать солевое слабительное. В качестве антидота рекомендуется этиловый спирт, который применяют так же, как при отравлениях метанолом. К наиболее эффективным лечебным мероприятиям относят ранний гемодиализ, форсированный диурез, ощелачивание плазмы. При угнетении дыхания применяют искусственное дыхание, кислород. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства.

 

 

ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ

         Наиболее распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия.

         В зависимости от характера взаимодействий химического агента со слизистой оболочкой развивается коагуляционный некроз, когда происходит свертывание белков как на поверхности, так и в глубоком мышечном слое – при воздействии кислоты, или коликвационный некроз – растворение, раздражение тканей при действии щелочей. При отравлении кислотой поражение мышечных слоев обычно не развивается, слизистая оболочка при этом сухая, яркая. При действии щелочей процесс распространяется более глубоко, слизистая оболочка отечная, рыхлая. При отравлении органическими кислотами (уксусная) воздействие кислых радикалов более сходно со щелочами.

Клиническая картина:

  1. Различной степени и протяженности  ожоги пищеварительного тракта, наблюдаемые у всех больных. Ожог проявляется болезненным глотанием, болезненностью по ходу пищевода. При  ожоге  желудка – болями в  эпигастральной области, иногда в сочетании с умеренным мышечным напряжением брюшной  стенки  с явлениями раздражения брюшины (реактивный перитонит). Возможен реактивный панкреатит,  проявляющийся опоясывающими болями, повышением содержания диастазы в моче, парезом кишечника.
  2. Выраженный болевой фактор, приводящий к развитию экзотоксического шока с характерной клинической симптоматикой: возбуждение, повышение артериального давления, цианоз губ, лица, акроцианоз (эректильная фаза шока, продолжительность которого зависит от длительности болевого фактора) далее развивается заторможенность, мраморность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение центрального венозного  давления и объема циркулирующей крови.
  3. Пищеводно – желудочные кровотечения могут возникнуть в 1 - 2-е сутки (ранние кровотечения), при этом гастроскопическое исследование обнаруживает диффузное поражение слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями.   Поздние пищеводно-желудочные кровотечения появляются в конце 1-й недели, вплоть до 3-й недели после отравления, и связаны с отторжением некротических участков ожоговой поверхности с образованием кровоточащих язв.
  4. Дыхательная недостаточность. В 1 – 2-е сутки может развиваться механическая асфиксация в результате ожога гортани и отека под связочного аппарата.  Появляются одышка, цианоз и другие симптомы механической асфиксации, требующие срочного проведения трахеостомии.
  5. Гемолиз, клинически проявляющийся изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый, вишневый цвет, сопровождается развитием токсической нефропатии и токсической гепатопатии различной тяжести вплоть до развития острой печеночно-почечной недостаточности.

Стадии ожоговой болезни:

  1. Ожоговый шок, продолжительность которого составляет от нескольких часов до 1,5 суток.
  2. Стадия токсемии (2-3-и сутки).
  3. Стадия инфекционных осложнений (с 4-го дня до 1,5 – 2 недель).
  4. Стадия рубцевания пораженной слизистой оболочки начинается с конца 3 – 4 недели и продолжается до 2 месяцев и более.
  5. Стадия выздоровления.

Лечение отравлений кислотами и щелочами:

   При ожогах глотки, гортани и пищевода показана срочная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.

1. Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, холодной водой в количестве не менее 12 – 15 л. Наличие в желудочном  содержимом крови не является противопоказанием для промывания желудка. Перед промыванием вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1 % раствора атропина.

При  выраженном ожоге и отеке  слизистой оболочки глотки и пищевода для проведения зонда в желудок используют жесткую трубку-направитель, которую предварительно вставляют в зонд, а после зонда в желудок ее извлекают.

2. Лечение болевого синдрома включает введение наркотиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл подкожно 3-4 раза в сутки, холинолитиков (0,1% - 1 мл раствора атропина, 2% - 2 мл раствора папавеина, 0,2 % -  1 мл раствора платифиллина) подкожно 6-7 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (5% - 500 мл раствора глюкозы + 2% - 50 мл раствора  новокаина) в вену 2-3 раза в сутки.  Выраженный  седативный эффект  оказывает нейролептанальгезия – введение  в вену галоперидола 5 мг (1 мл 0,5 % раствора) и наркотика (1 мл омнопона, промедола) или 0,1  мг фентанила (0,005% - 2 мл раствора) и 5 мг дроперидола (0,25% - 2 мл раствора) 2-3 раза в сутки в 20 мл 5-40% раствора глюкозы.

3. При лечении ожогового шока основное внимание уделяют восстановлению объема циркулирующей крови путем введения полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия под контролем центрального венозного давления и объема циркулирующей крови. Общее количество вводимых растворов может достигать 10-15 л/сут.

Вводят сердечно- сосудистые средства, проводят новокаиновую паранефральную блокаду,  левостороннюю ваго-симпатическую блокаду.

4. Лечение гемолиза включает введение 500-1000 мл  10% и 20% растворов глюкозы, 500-1500мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Для выведения проводят форсированный (осмотический) диурез после предварительной водной нагрузки с введением мочевины, маннитола, фуросемида. При гемолизе легкой степени вводят 40-60 мг фуросемида (лазикс), средней тяжести – 100 – 120 мг, при тяжелой форме гемолиза – более 200 мг фуросемида одновременно. Осмотический диурез  нельзя начинать при отрицательном центральном венозном давлении. В этих условиях с целью выведения свободного гемоглобина можно провести гемосорбцию.

5. Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла, 2 г биомицина, 2 г анестезина). Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой ложке 0,5% раствор новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания глотки дезинфицирующими растениями (0,002% ратвор фурацелина, 0,1% раствор риванола). С целью профилактики рубцовой деформации пищевода  и желудка в течение 3 недель вводят  антибиотики (пенициллин по 500 000 ЕД 6-8 раз  в сутки, биомицин по 1-2 г/сут), гормоны (гидрокортизон по 125 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно),  спазмолитики (1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 4-6 раз в сутки). При нарастании затруднении дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.     

6. Лечение кровотечений.

7. Лечение ожоговой астении. Переливание плазмы, липидов, дробное переливание крови, витаминотерапия (2 мл 5% раствора витамина В1, 2 мл 5% раствора витамина В6, 400 мкг/сут витамина В12).

8. Диетотерапия: стол 1А, предусматривает химическое и механическое щажение поврежденной слизистой оболочки.

Сохранить/поделиться в соцсетях:

Копирование информации без ссылки на krasgmu.net запрещено!
Раздел: Общие статьи | | Просмотров: 2958
Система Orphus
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.
Оставить комментарий/отзыв:
avatar

Статья по теме: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ в клинике внутренних болезней» - раздела Общие статьи - 2016

Медицинские новости Здоровье и Красота Медицинский Журнал Родители и Дети Онлайн Видео консультации врачей онлайн Онлайн консультации
ваши вопросы врачам
медицинские организации в Красноярске Каталог медучреждений
клиники в Красноярске