Krasgmu.net Новости Здоровье Медицина Консультации Реклама Контакты Вход Мобильная версия (PDA)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ. в клинике внутренних болезней


ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

 Инфекционно-токсический шок

 Инфекционно-токсический шок (ИТШ) это сложный патологический процесс, обусловленный бактериальной или вирусной интоксикацией, при котором происходит перераспределение крови в сосудистом русле и подержание адекватной перфузии тканей становится невозможным. Следствием этого становится вначале функциональные нарушения, а затем морфологические повреждения жизненно важных органов.

Основной механизм развития ИТШ заключается в перераспределении крови, обусловленном эндотоксинами микроорганизмов. ИТШ имеет первичнососудистый генез. Бактериальные токсины повреждают вазомоторные механизмы, регулирующие вместимость венозных бассейнов. Нарушается переход крови из венозного отдела сосудистого русла в артериальный. В результате паралитической дилатации венозных сосудов в них депонируется и выключается из системного кровотока значительное количество крови. Объем циркулирующей крови (ОЦК) критически падает, что приводит к ишемии. Развиваются прогрессирующие расстройства микроциркуляции (гиповолемическая гипоциркуляция), приводящие к гипоксии тканей, метаболическому ацидозу. При ИТШ всегда развивается ДВС-синдром и метаболический ацидоз.

Особенностью ИТШ является быстрое и частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой почечной недостаточности, пареза кишечника, геморрагического гастроэнтерита. Более чем у половины больных наблюдается поражение поджелудочной железы.

Клиника ИТШ

ИТШ всегда развивается на фоне нарастания интоксикации и клинически условно в развитии шока выделяют три стадии:

·        1-я стадия: бактериемия без выраженных клинических признаков шока. На фоне нарастания интоксикации у больного появляются озноб, за ним следует резкое повышение температуры, часто наблюдаются тошнота, рвота, диарея, состояние прострации. Наиболее ранними клиническими проявлениями этой фазы шока являются гипервентиляция с последующим респираторным алкалозом и церебральные нарушения (беспокойство или заторможенность). Однако, на эти симптомы часто не обращают внимания, расценивая одышку как проявление воспалительного процесса, а церебральные симптомы как проявление интоксикации. Это приводит к поздней диагностики шока и резко ухудшает прогноз. Состояние больного тяжелое, но больные в сознании, хотя часто возбуждены или заторможены, имеются высокая температура, одышка, тахикардия, кожные покровы сухие и теплые.

Кислотно-щелочное состояние нормально или имеется респираторный алкалоз, ОЦК и сердечный выброс (СВ) нормальны или повышены (гипердинамическое состояние). Артериальное давление (АД) нормально или повышено. Прогноз благоприятный. Патоморфологическим выражением является системная вазодилатация и вазоконстрикция портальной венозной системы.

·        2-я стадия - стадия "теплого шока". Состояние больного с отрицательной клинической динамикой, выражены тахикардия, тахипноэ, усугубляются церебральные нарушения. Присоединяются бледность конечностей, акроцианоз, снижается диурез, снижается АД (130-90/70-60 мм.рт.ст.). развивается метаболический ацидоз: ОЦК и общее периферическое сопротивление (ОПС) снижаются (гиподинамическое состояние), снижается центральное венозное давление (ЦВД). За счет тахикардии повышается СВ. Прогноз относительно благоприятный, летальность до 40%. Патоморфологическим выражением 2-й стадии шока являются уменьшение венозного возврата к сердцу, уменьшение СВ и снижение ОПС.

·        3-я стадия – стадия "холодного шока". Состояние больного крайне тяжелое, развивается сопорозное состояние, переходящее в кому, кожные покровы бледные, холодные, диффузный цианоз, нередко появляется петехиальная сыпь, сохраняются тахикардия, тахипноэ, может появиться "ритм галопа", над легкими слышны застойные хрипы, резко снижается диурез. АД очень низкое 80-50/60-20 мм.рт.ст. Может быть гипотермия.

Прогрессирует метаболический ацидоз, еще более снижается ОЦК, СВ. За счет сохраняющегося метаболического ацидоза и активации ренин-ангиотензиновой системы повышается ОПС. Еще более снижается ЦВД. Прогноз неблагоприятный, по данным разных авторов летальность колеблется от 60 до 100%.

Эта стадия шока является финальной. Здесь резко угнетается сократительная способность миокарда, растет потребность миокарда в кислороде за счет тахикардии, увеличиваются пре- и постнагрузки, наступает срыв гомеостатических механизмов и смерть.

Лечение

Неблагоприятный исход часто объясняется поздним началом лечения. При должной врачебной настороженности развития шока при пневмонии нередко удается избежать.

Лечение 2-й и 3-й стадии ИТШ проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Для контроля состояния больного необходимо:

1.      Контроль АД

2.      Контроль рН венозной и артериальной крови, газовый состав

3.      Контроль уровня электролитов, мочевины, креатинина крови, свертывающей, противосвертывающей систем.

4.      Почасовой контроль диуреза.

5.      Определение ЦВД.

 

1-я стадия:

1.      Как можно раньше распознать ИТШ.

2.      Проведение адекватной антибактериальной терапии.

3.      Инфузионная терапия: 5% раствор альбумина, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия с целью поддержания ОПС и ЦВД

4.      Поддержание диуреза на уровне 0,5 мл. на 1 мг. массы тела в 1 час.

5.      Увлажненный кислород через носовой катетер.

6.      Глюкокортикостероиды, преднизолон 30-60 мг. 2-3 раза в сутки.

 

2-я стадия:

1.      Продолжение адекватной антибактериальной терапии.

2.      Продолжение инфузионной терапии до восстановления нормального уровня ЦВД (80-120 мм.вод.ст.).

3.      Вазоактивные препараты: допамин (дофамин, допегит) 200 мг на 400,0 5% раствора глюкозы или физиологического раствора непрерывно 2-3 часа (2-11 капель в 1 минуту), суточная доза 400 мг на больного массой 70 кг., если суточная доза допамина превышает 20 мкг/кг/мин. применяют  норадреналин 1-2 мл. 0,2% раствора на 400,0 5% глюкозы или физиологического раствора 10-15 капель в 1 минуту.

4.      Оксигенотерапия

5.       С целью стимуляции диуреза фуросемид 20-60 мг (2-6 мл 1% раствора 2-3 раза в сутки).

6.      Быстродействующие сердечные гликозиды: строфантин 0,025% или 0,05% раствор в дозе до 1 мл в сутки.

7.      Гепарин, переливание свежезамороженной плазмы.

8.      Преднизолон 1-2 г. в сутки.

 

3-я стадия:

Тактика состоит из продолжения перечисленных мероприятий, при неэффективности с переводом на ИВЛ с положительным давлением на вдохе. С целью уменьшения пре- и постнагрузки вазодилататоры нитропруссид – 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Сочетают применение вазопрессорных и вазодилатирующих препаратов: допамин+нитропруссид.

 

 

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

 Кровохарканье – появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества крови и наличие примеси крови в каждом  плевке мокроты свидетельствуют о легочном кровотечении.

Источником кровотечения могут быть легочные и бронхиальные сосуды или же содержащая их грануляционная ткань. Почти 95% крови в легкие поставляет легочная артерия и ее ветви – система с низким давлением. Бронхиальное кровообращение – система с высоким давлением – обеспечивается сосудами, отходящими от аорты, и обычно на его долю приходится  5% крови, циркулирующей  в легких, в первую очередь в дыхательных путях и интерстициальных структурах. Кровотечение возникает, как правило, именно в этой системе, если не считать случаев повреждения главных легочных сосудов  вследствие травмы или эрозии.

Под кровохарканьем понимается отделение крови с мокротой не более 50 мл в сутки. Более 50 мл – кровотечение. Кровотечение более 100 мл/сутки считается опасным для жизни. Обиль­ное (тяжелое), массивное, профузное кровотечение встречается сравнитель­но редко (от 1 до 4%) и сопровождается высокой смертностью, достигающей 80%. Угроза для жизни больного связана с нарушениями системной гемодинамики и/или развитием острой дыхательной недостаточности.

Физикальные методы обследования позволяют исключить другие ис­точники кровотечения (верхние дыхательные пути). При аускультации следу­ет определить, из какого легкого произошло кровотечение. Из дополнитель­ных методов обследования выполняется гемограмма с подсчетом тромбо­цитов, протромбиновое время, газовый состав крови.

Рентгенологическое обследование - прямая и боковая рентгенограмма грудной клетки. Бронхоскопия для уточнения источника кровотечения.

Специальные диагностические исследования выполняют в условиях спе­циализированного стационара по индивидуальным показаниям - фибробронхоскопия, фиброгастроскопия, томография, компьютерная томография, ангиография, аортография.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Необходимо придать больному положение с приподнятым изголовьем, холодная пища, холодное питье, кусочки льда внутрь, наложение жгутов на проксимальные отделы конечностей. Для уменьшения кашля и снижения давления в малом круге кровообращения рекомендуется использовать опиа­ты путем парентерального введения (морфин в дозе 3 -10 мг внутривенно). Нитраты - нитроглицерин в дозе 0,5 мг под язык каждые 10 минут или изосорбитдинитрат под контролем АД и ЧСС внутривенно 2-10 мг/час (титруется с учетом среднего АД, значение которого не должно быть менее 90 мм рт. ст.).

Необходима срочная госпитализация больного. Даже при небольшом кровохарканье нельзя предсказать дальнейший прогноз и временная его ос­тановка может в любое время осложниться более массивным и опасным для жизни больного кровотечением.

Эффективность препаратов кальция, ингибиторов протеаз и ингибито­ров протеолиза с позиций доказательной медицины не подтверждена.

Оказание неотложной помощи на госпитальном этапе

Рекомендуется наблюдение больного совместно с хирургом. Неотложные мероприятия по остановке легочного  кровотечения можно услов­но разделить на З группы:

1. Консервативные методы - 4 основных принципа:

1.1.       Воздействие непосредственно на кровоточащий сосуд
1.1.1. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки:

а)  Кальция глюконат, кальция хлорид 10 мл 10% раствора в/в;

б)  Кислота аскорбиновая 5% раствор 5-10 мл в/в.

1.2.        Понижение кровенаполнения в малом круге и непосредственно
в легких:

1.2.1. Снижение давления в малом круге кровообращения

а)  Эуфиллин 2,4% 10 мл на 5-10 мл изотонического раствора
натрия хлорида.

б)  Ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор по 0,5-1 мл п/к,
бензогексоний по 0,1-0,2 х 2 раза в сутки (под контролем АД).

в)  Атропин 0,1% 0,5-1 мл п/к.

г)  Но-шпа2% 2-4 мл в/м.

1.3.        Понижение проницаемости капилляров и повышение свертывае­мости крови:

1.3.1.        Ингибиция протеолиза:

а)  Кислота аминокапроновая 5% - 100 мл в/в капельно со скоро­стью 20 -25 капель в минуту или по 2 гр. х 3-4 раза в сутки.

б)  Контрикал по 10 000-20 000 ЕД в/в; Амбен 1% раствор
по 5 мл в/в.

1.3.2.        Повышение свертываемости:

а)  Дицинон по 1-2 мл 12,5% раствор в/м или в/в.

б) Фибриноген 1-4 гр. 0,3% раствор в/в.

в) Желатин 50 мл 10% раствор в/в или в/м.

г)  Викасол 2 мл 1% раствор в/м.

1.4.        Восстановление проходимости дыхательных путей
и профилактика гемоаспирацнонных осложнений.

а)  Холинолитики (ипратропиум бромид, беродуал

по 2 ингаляции 2-4 раза в день). Эуфиллин 2,4%- 10мл в/в.

б)  Санация трахеобронхиалыюго дерева.

в)  Респираторная поддержка, включая ИВЛ по показаниям

 

Средствами борьбы с гиповолемией, геморрагическим шоком являют­ся плазмозамещающие растворы. Полиглюкин (6% раствор декстрана) вво­дится внутривенно капельно в дозе 400-1000 мл в зависимости от состояния гемодинамики и реакции на начатое лечение. Основное действие полиглюкина гсмодинамичсское. Рондекс аналогичен полиглюкину.

Желатиноль (коллоидный 8% раствор желатина) применяется вместо полиглюкина и наряду с ним.

Реополиглюкин - препарат низкомолекулярного декстрана. Показан при геморрагическом шоке наряду с полиглюкином. Первоначальная доза внут­ривенно 200 мл.

Реоглюман - сочетание декстрана, маннита, хлорида натрия. Полифунк­циональный плазмозаменитель. В течение часа можно ввести 400-800 мл под контролем состояния больного и гемодинамики.

2. Полурадикальные методы - временная и стойкая остановка
легочного кровотечения с помощью эндобронхиальных
и эндоваскулярных вмешательств (окклюзия кровоточащих бронхов или эмболизация ветвей бронхиальной артерии)

2.1.Окклюзия кровоточащих бронхов – тампонада пораженного брон­ха
 гемостатической губкой или специальным катетером с баллон­
чиком (типа Фогарти), перед тампонадой выполняют эндобронхи-
альные инстилляции холодных солевых растворов и растворов адре­налина (в разведении 1:20 000) через ирригационный катетер.

2.2.Эмболизация ветвей бронхиальной артерии - селективная артери-
ография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий же­латиновой губкой или поливинилалкоголем.

3.                Радикальные - хирургические методы. Преследуют цель не только
остановить кровотечение, но и удалить его источник (резекция кровоточащего сегмента легких.

 

 

СПОНТАННЫЙ  ПНЕВМОТОРАКС

Это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой грудной клетки или лечебными воздействиями. Происходит внезапное, самопроизвольное поступление воздуха в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре, сопровождающееся частичным или тотальным коллапсом легкого.

Чаще возникает внезапно, но у 20% больных -  бессимптомно.

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным.

Первичный - развивается у ранее здоровых лиц.

Вторичный - является осложнением заболеваний легких:

1)      деструктивные процессы в легких (абсцесс, гангрена, инфаркт легкого, туберкулезная каверна, казеозная пневмония);

2)      хронические обструктивные заболевания легких (хр.бронхит, бронхиальная астма); 

3)      эхинококкоз;

4)      неопластические заболевания легких и органов средостения;

5)      кистозный фиброз легких.

По клиническому течению спонтанный пневмоторакс может быть неосложненным, рецидивирующим и с осложнениями; в зависимости от величины и характера дефекта в висцеральной плевре - открытым, закрытым и клапанным, связанным с фазами дыхания.

Он может быть односторонний, двусторонний и ограниченный, субтотальный и тотальный, со сращениями и без сращений, развивающийся остро и постепенно.

Клиника.

Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются: острая боль на стороне надрыва легкого вследствие раздражения рецепторов плевры воздухом и быстро нарастающая одышка при уменьшении дыхательной поверхности спавшегося легкого.

Сильнейшая боль в грудной клетке справа или слева нередко появляются у больного во время физической нагрузки, при натуживании, кашле, смехе. Боль локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки или в области лопатки, иррадиирует в надключичную область, иногда в плечо, живот, усиливается при движениях и глубоком дыхании. Характерно положение пациента лежа, на больном боку. Одновременно появляется сухой и надсадной кашель.

При осмотре отмечаются бледность кожи, нередко цианоз, выбухание межреберных промежутков на стороне развития пневмоторакса и отставание ее в дыхании. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки выслушивается коробочный звук,

а иногда тимпанит. Дыхание на этой стороне резко ослаблено, иногда не проводится. Резко ослаблены бронхофония и голосовое дрожание дыхание. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца  в противоположную сторону (что определяется при перкуссии), а также к опущению купола диафрагмы, с оттеснением расположенных под диафрагмой органов брюшной полости.

Прогрессирует дыхательная недостаточность - одышка, цианоз, тахикардия, учащенное поверхностное дыхание.

АД сначала повышается, в последующем снижается. Отмечается выраженная потливость, тахикардия.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных осмотра и рентгенологического исследования органов грудной клетки, выявляющем на стороне поражения полное отсутствие легочного рисунка,  смещение органов средостения  в здоровую сторону.

К острым осложнениям СП относят: спонтанный гемопневмоторакс, развивающийся при повреждении легочной ткани; в поздний период – серозно – фибринозрый пневмоплеврит с образованием на поверхности шварт, исключающих его расправление. Формируется хронический пневмоторакс или «ригидное легкое» . Нагноение экссудата сопровождается развитием пиопневмоторакса.

Лечение.

             Больного спонтанным пневмотораксом необходимо немедленно госпитализировать в хирургический или специализированный пульмонологический стационар на санитарном транспорте в сопровождении врача или фельдшера. Перевозить следует после оказания первой помощи.

1.В первую очередь во избежание нарастания симптомов плевропульмонального шока, следует снять болевой синдром.

При умеренной боли, вводится анальгин 50 % -2 мл в / венно или в / мышечно.

При резко выраженной боли – подкожно,  или в / венно,  вводят наркотические  анальгетики: морфин, промедол и др.

2.Для подавления кашля используют кодеин,  или  тусупрекс, или либексин.

3.Применяется оксигенотерапия, коррекция гемодинамических расстройств:

   - кордиамин – 2 мл в/м, в/в

   -допамин- 2 – 4 мл в/в 

   -преднизолон – 30 –60 мг в/в

4.При вторичном пневмотораксе, связанном с инфекционно- воспалительным

процессом в легких проводится антибактериальная терапия.                                  

5. При напряженном клапанном, двустороннем пневмотораксе для уменьшения тяжелых нарушений дыхания и кровообращения необходимо снизить внутриплевральное давление. С этой целью проводят пункцию плевральной полости во 2-ом межреберье спереди или 7 – 8 межреберье по задне – подмышечной линии с активным отсасыванием воздуха,  и накладыванием микродренажа.

       Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для хирургического лечения.

        Показаниями к оперативному лечению являются:

1.невозможность расправить легкие с помощью активной аспирации (в течении  

 5 суток);

2.наличие крупных полостных образований в легком;

3.частые рецидивы пневмоторакса;

4.осложнения спонтанного пневмоторакса – «ригидное легкое», эмпиема плевры, напряженный пневмоторакс, не устраняемый с помощью постоянной аспирации, гемопневмоторакс при продолжающемся кровотечении.

Сохранить/поделиться в соцсетях:

Копирование информации без ссылки на krasgmu.net запрещено!
Раздел: Общие статьи | | Просмотров: 7015
Система Orphus
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам о ней.
Оставить комментарий/отзыв:
avatar

Статья по теме: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ. в клинике внутренних болезней» - раздела Общие статьи - 2016

Медицинские новости Здоровье и Красота Медицинский Журнал Родители и Дети Онлайн Видео консультации врачей онлайн Онлайн консультации
ваши вопросы врачам
медицинские организации в Красноярске Каталог медучреждений
клиники в Красноярске